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FORMULAIRE D’ADHÉSION AU PROGRAMME DE SOINS D’ASSISTANCE À DOMICILE

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Nombre de personnes dans le ménage (max. 2)

Choix du plan d’abonnement (par logement)

Plan 1 – Soins+ Essentiel – 125 $ / mois

Plan 2 – Soins+ Assistance Illimitée Premium – 197 $ / mois (gel de tarif 2e année)

Je confirme vouloir adhérer au programme de soins d’assistance à domicile de Santé Bonsecours, pour mon logement et les personnes qui y résident (maximum 2 personnes par ménage). Je consens à recevoir les services décrits dans le plan choisi et autorise Santé Bonsecours à gérer mon dossier santé dans le respect de la confidentialité et des lois en vigueur.

Oui

Non

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Réservé à Santé Bonsecours

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